THOÁI HÓA KHỚP /VIÊM KHỚP XƯƠNG (OSTEOARTHRITIS)– PHẦN III

Ngày đăng: [Wednesday, June 03, 2015]

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN 

THOÁI HÓA KHỚP/VIÊM KHỚP XƯƠNG

I. TRIỆU CHỨNG 

Đặc trưng của thoái hóa khớp là sự tiến triển chậm, xảy ra trong nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ. 

• Đau thường là triệu chứng đầu tiên. Đau ở những khớp thường sử dụng. Trong giai đoạn đầu, chỉ đau ít và có thể có triệu chứng cứng khớp vào buổi sáng. Dần dần, đau nhức trầm trọng hơn do sử dụng khớp nhiều. Ở giai đoạn muộn, đau tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm, có thể mất vĩnh viễn khả năng cử động bình thường của khớp đó. Ban đầu, đau có thể được thuyên giảm bằng cách nghỉ ngơi và có thể đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển, cơn đau có thể không còn đáp ứng với thuốc. Đau một hoặc cả hai bên khớp.
• Sưng nhẹ quanh khớp, sờ thấy phì đại xương. Hầu như không viêm tấy đỏ.
• Cứng khớp khi không vận động, hay gặp vào buổi sáng hoặc sau một khoảng thời gian không hoạt động, nhưng trở lại bình thường sau khi cử động (thường không quá 30 phút).
• Hạn chế vận động khớp thường gặp.
• Có thể nghe tiếng răng rắc trong khớp khi cử động.
• Yếu & teo cơ do mất lượng lớn cơ bắp ở các khớp bị ảnh hưởng nặng nề.

II. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Các giai đoạn tiến triển của thoái hóa khớp theo sinh bệnh học:

• Giai đoạn 1: phân giải protein mô sụn. Chuyển hóa sụn bị ảnh hưởng, dẫn đến tăng sản xuất các enzym, trong đó bao gồm metalloproteinase (ví dụ, collagenase, stromelysin) phá huỷ các mô sụn. Sụn cũng sản xuất các chất ức chế protease, bao gồm metalloproteinase (TIMP) 1 và 2, nhưng với số lượng không đủ để chống lại các tác động phân hủy protein.

• Giai đoạn 2:  xơ hóa và bào mòn bề mặt sụn, phóng thích các mảnh vỡ proteoglycan và collagen vào hoạt dịch. 

• Giai đoạn 3: các sản phẩm sụn hư hỏng này gây phản ứng viêm mạn tính trong hoạt dịch, càng thúc đẩy sự hủy hoại sụn. Các sản phẩm thực bào hoạt dịch của metalloproteinase, các cytokine như interleukin (IL) 1, yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor alpha: TNF) -  khuếch tán trở lại vào sụn và trực tiếp phá hủy mô hay kích thích tế bào sụn sản xuất ra nhiều metalloproteinase. Các phân tử tiền viêm khác (ví dụ, oxit nitric : NO) cũng có thể là một yếu tố.

• Tiến triển tiếp tục: hậu quả là thay đổi kiến trúc sụn, sự phát triển bù trừ của xương để ổn định khớp, và bệnh tiến triển không kiểm soát được.

2. Tiên lượng: phụ thuộc khớp bị thương tổn và mức độ nghiêm trọng của tình trạng này. OA là một bệnh thoái hóa nặng dần theo thời gian. Đau và sưng khớp có thể trở nên nghiêm trọng, làm cho công việc hàng ngày khó khăn. Một số người không còn khả năng làm việc, khi ấy, phẫu thuật thay khớp có thể được chỉ định.

Các yếu tố tiên lượng:

• Cao tuổi.

• BMI cao. 

• Biến dạng chân.

• Bị nhiều khớp.

• Bệnh nhân bị thoái hóa khớp mà đã thay khớp thì có tiên lượng tốt, thành công của khớp háng và đầu gối là 90%. Tuy nhiên, phải thay lại sau 10-15 năm, tùy thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh nhân. Bệnh nhân trẻ và hoạt động nhiều thì cần thay lại, còn người lớn tuổi thì không. 

 III. CHẨN ĐOÁN

Không giống như nhiều bệnh viêm khớp (ví dụ viêm khớp dạng thấp và lupus hệ thống), thoái hóa khớp là một bệnh chỉ xảy ra tại khớp, không ảnh hưởng đến các bộ phận khác của cơ thể. Việc chẩn đoán thoái hóa khớp dựa trên sự kết hợp của các yếu tố:  triệu chứng lâm sàng với có hoặc không các bằng chứng X quang. 

1. Khám lâm sàng: Khớp đau điển hình của thoái hóa khớp, hạn chế cử động. 

2. X-quang điển hình của thoái hóa khớp: hẹp khe khớp, gai xương, xơ cứng xương dưới sụn, kén/hốc dưới sụn

 XQuang thoái hóa khớp

• Hẹp khe khớp (joint space narrowing): Sụn không hiển thị trên hình ảnh X-quang, nhưng mất sụn được tiết lộ bởi sự thu hẹp khoảng không gian giữa các xương trong khớp do tăng tạo xương quanh khớp (xơ cứng dưới sụn). Hẹp khe khớp không đồng đều là dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp.

• Gai xương (osteophytes, bone spur) quanh khớp: là đặc trưng của OA, gai xương có hình thô và đậm đặc,  mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn.  

• Xơ cứng dưới sụn (subarticular Sclerosis) & kén/hốc dưới sụn (subarticular cysts) .

X quang là phương pháp được lựa chọn vì hiệu quả, chi phí thấp, thực hiện dễ dàng nhanh chóng. 

Một số người có biểu hiện X-Quang trước khi có triệu chứng lâm sàng.

3. CT Scan/MRI: thường không cần thiết để chẩn đoán thoái hóa khớp,  nhưng có thể giúp cung cấp thêm thông tin trong trường hợp phức tạp.

• Sụn khớp mỏng, hoặc mất hoàn toàn hay bị hủy hoại rõ rệt.

• Có gai xương.

• Dây chằng rách một phần hoặc hoàn toàn.

• Các dị vật có xu hướng tập trung thành đám.

• Tràn dịch khớp. 

• Các kén/hốc dưới sụn.

• Quá phát hoặc dày màng hoạt dịch.

4. Siêu âm: Không có vai trò trong việc đánh giá thoái hóa khớp. Tuy nhiên, nó được sử dụng như công cụ để giám sát sụn thoái hóa, và được sử dụng để hướng dẫn tiêm thuốc vào khớp.

5. Xét nghiệm máu: không cần thiết cho chẩn đoán thoái hóa khớp. Không có xét nghiệm nào liên quan với OA, nhưng có thể được thực hiện để loại trừ các bệnh khác như viêm khớp dạng thấp, Gout. 

6. Phân tích dịch khớp: để xác định nếu có nhiễm trùng, hay Gout. Sự hiện diện của dịch khớp không viêm, soi cấy không thấy vi khuẩn, không có các tinh thể giúp phân biệt thoái hóa khớp với các đau khớp khác. 

7. Nội soi: là phương pháp chẩn đoán thoái hóa khớp chính xác nhất. Có thể nhìn thấy trực tiếp các thương tổn sụn và dây chằng ở các mức độ khác nhau, đồng thời phối hợp điều trị. Sự phục hồi sau phẫu thuật nội soi nhanh hơn so với mổ hở.

IV. CÁC THỂ LÂM SÀNG

Mặc dù thoái hóa khớp có thể xảy ra ở  bất kỳ khớp nào trong cơ thể, nhưng phổ biến nhất vẫn là các khớp chịu trọng lực ví dụ như khớp háng, đầu gối, cột sống. Nó cũng có thể bị ở các khớp nhỏ ở bàn tay, ngón tay, ngón chân cái, một hay cả hai bên. 

1. Thoái hóa khớp gối: thường cả hai đầu gối bị ảnh hưởng theo thời gian, trừ khi do chấn thương hoặc bệnh khác thì chỉ bị một bên. Đầu gối đau khi đi bộ, đặc biệt là khi đi lên hoặc xuống đồi hoặc cầu thang. Đôi khi, khó để thẳng chân. Có thể nghe âm thanh của khớp khi cử động.

 XQuang Khớp gối bình thường và Khớp gối bị thoái hóa (hẹp khe khớp & gai xương)

Hẹp khe khớp thường thấy ở khoang chày-đùi giữa, mặc dù các khoang chày-đùi bên và ngăn bánh chè cũng có thể bị ảnh hưởng. Hẹp khe khớp giữa hoặc bên có thể dẫn đến chân bị vẹo.

2. Thoái hóa khớp háng:  khó khăn cử động khớp háng. Đau ở mông, háng, bẹn, mặt trong đùi và đầu gối. Tình trạng thường tồi tệ hơn khi di chuyển các khớp háng, mặc dù nó cũng có thể bị khi đang nghỉ ngơi hoặc ngủ.

 XQuang Khớp háng bình thường và Khớp háng bị thoái hóa

X quang khớp háng bị thoái hóa: xơ cứng bờ trên ổ cối, hẹp khe khớp, gai xương. Thông thường, bị cả hai khớp háng , nhưng nó có thể xảy ra chỉ ở một bên do tiền sử chấn thương.

3. Thoái hóa cột sống: 

Khi cột sống bị thoái hóa, đặc biệt là cột sống thắt lưng, những thay đổi liên quan thường từ L3 - L5. Các triệu chứng bao gồm đau, cứng khớp,  thường đau theo rễ thần kinh do hẹp ống sống. Hẹp khe đĩa đệm do thay đổi mặt khớp dẫn đến chèn ép các rễ thần kinh. Trượt đốt sống là một biến chứng thường gặp của bệnh viêm khớp của cột sống thắt lưng.

Cột sống bình thường và cột sống bị thoái hóa (điển hình với hẹp đĩa đệm và gai xương)

4. Thoái hóa khớp xương bàn tay: 

Thoái hóa khớp xương bàn tay thường ảnh hưởng đến các khớp ngoại biên đầu ngón tay (đốt xa: Distal interphalangeal: DIP). Kế đến là các khớp đốt giữa ngón tay (Proximal interphalangeal: PIP), nền ngón tay cái, và các khớp ngón chân cái. 

Ngón tay trở nên cứng, đau và sưng. Có thể hình thành các nốt cứng trên các khớp ngón: 

• Ở khớp ngón tay đốt xa gọi là Heberden's nodes (thường gặp ở nữ).
• Ở khớp đốt giữa gọi là Bouchard's nodes.
• Ở khớp ngón chân gọi là Bunions. 

Qua thời gian cơn đau có thể giảm và cuối cùng biến mất hoàn toàn, mặc dù những nốt có thể vẫn còn. Ngón tay có thể cong nhẹ sang một bên ở các khớp bị ảnh hưởng hoặc phát triển các u nang hoạt dịch trên lưng ngón tay gây đau. 

Trong một số trường hợp, có thể phát triển nốt cứng ở nền ngón tay cái, nơi nối với cổ tay, gây đau & khó khăn khi cử động (như khi viết, mở lọ hoặc chuyển phím).